Formulários para adesão ao plano de saúde ou exclusão

Orientações: imprimir, preencher devidamente, assinar e encaminhar à AMPB os originais:

Para adesão

1 - Formulário de adesão

2 – Declaração de saúde

Obs: Na Declaração de Saúde, as respostas da primeira coluna será sempre para o titular. Caso o titular faça a adesão para dependentes menores, ele responde a partir da segunda coluna e assina frente e verso. Se o seu dependente for maior de idade, o mesmo é que deve preencher e assinar frente e verso. 

3 – Carta de orientação ao beneficiário (ANS)

Obs: Na ANS a assinatura sempre será do colaborador/titular.

Documentação

1 - Declaração de residência (anexar no comprovante de residência, quando não for em nome do titular)

2 – Cópias da Identidade e do CPF do Titular e do Dependente

3 – Documento que comprove o grau de parentesco

Para exclusão

1 - Formulário de exclusão

Documentação

1 – Requerimento justificando o pedido da saída

Para exclusão por motivo de óbito

1 - Formulário de exclusão

Documentação

1 – Cópia da certidão de óbito



Plano UNIMED
Formulários de adesão e exclusão.

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Jornalista Responsável: Jaqueline Medeiros - DRT-PB 1253




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